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关于2024年法治政府建设情况的报告

威医保发〔2025〕1号

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2024年，懂球帝官网,懂球帝直播医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想，落实法治政府建设各项任务要求，不断提升医保工作法治化水平，法治医保建设取得积极成效。

一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）落实依法行政要求，不断规范行政权力运行。一是落实科学决策制度。对关系群众利益和社会长远发展的重要医保政策，严格履行调研起草、征求意见、评估论证、合法性审核和集体研究决定等必经程序，切实提高行政决策质量。严格落实规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查联审制度，开展涉及国发14号文、不平等对待企业规范性文件和其他政策文件等专项清理工作，废止文件2个。二是落实法律顾问、公职律师制度。建立法律顾问和公职律师联合审查机制，充分发挥公职律师和法律顾问在推动依法决策、依法办事中的双重保障作用，全过程参与依法决策，进一步提升依法行政水平。制定《懂球帝官网,懂球帝直播医疗保障局购买法律顾问服务管理制度》，对法律顾问准入条件、职责和权利义务、管理和监督等方面予以规范。

（二）健全制度机制，不断完善依法行政制度体系。一是健全医保制度体系，待遇保障水平稳步提升。落实职工基本医疗保险省级统筹，完善基本医疗保险筹资和待遇调整机制，下调用人单位缴费比例0.5个百分点。全面提升普通门诊保障待遇，职工普通门诊报销比例提高10个百分点，居民普通门诊报销比例由50%提高到65%；完善门诊慢特病保障政策，新增14种门诊药品单独支付病种，将居民“两病”的报销比例由70%提高到75%。深入开展长期护理保险试点，将居民长期护理保险试点扩大至临港区，同步完善多元筹资、待遇认定、待遇支付等长护险机制。二是深化医药服务改革，群众就医用药负担持续减轻。落实积极生育支持措施，规范辅助生殖技术类医疗服务价格项目，将胚胎培养、取卵术等11个项目纳入基本医保支付范围，缓解部分患者生育医疗负担。调整优化医疗服务价格，对懂球帝官网,懂球帝直播300余项医疗服务项目价格进行调整。增强医药服务可及性，健全完善运行分析、考核评价、协商谈判等DRG付费机制，构建精细化、规范化付费体系。三是加强监管制度体系建设，医保基金运行更加高效。以懂球帝官网,懂球帝直播名义出台《加强医疗保障基金使用常态化监管工作方案》，构建起权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。

（三）规范行政执法，着力强化医疗保障基金监管。一是严格规范公正文明执法。规范政执法行为，全面推行行政执法三项制度，规范执法程序，确保执法有理有据、公开透明。推行包容审慎监管，向定点医疗机构发布《懂球帝官网,懂球帝直播定点医疗机构部分常见问题清单》等，提醒定点机构需注意的事项，提升知法守法能力。组织开展涉企执法领域突出问题专项整治，提升涉企执法精准性，切实杜绝随意性执法、选择性执法现象，不断提高监管效能。组织开展全市医保系统行政执法案卷评查，提升案卷质量和行政执法规范化水平。二是加强医保基金监管。狠抓医保基金监督检查，组织开展中医日间病房医保结算准入资质复核和生育保险专项稽核、全市医保基金使用管理情况交叉检查、打击欺诈骗保“百日行动”等治理行动，组织全市定点医疗机构开展2轮医保基金使用自查自纠，督促医疗机构发现并主动退回违规使用的医保基金。2024年全市各级医保部门共追回或拒付基金2483.07万元，行政罚款560.64万元，曝光违法违规案例172起。三是创新开展智能监管。推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点，开展虚假住院、医疗项目雷同、低码高编、分解住院等7方面大数据建模，推动提升打击欺诈骗保行为精准度、有效性。加强医保基金运行分析，构建了含医保征缴、医疗费用等8大类、近百项指标在内的基金运行分析体系，全市职工、居民医保基金均在国家规定的安全区间内良性运行。

（四）注重普法实效，深入推进医保法治宣传教育。一是加强法治培训。认真落实国家工作人员学法用法制度，结合“医保大讲堂”“医保明白人”“医保大练兵”活动，通过专题培训、讲座、案件集体研讨、知识竞赛等多种形式，组织医保干部职工对习近平法治思想、党章等党内法规及《民法典》《行政处罚法》《行政复议法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行培训，培养医保干部法治思维和依法行政能力。二是全面落实普法责任。制定2024年普法工作计划和任务清单，结合国家宪法宣传日、医保基金监管集中宣传月等时间节点，开展法律法规普法宣传，开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，面对面普及医保政策法规。在传统媒体、新媒体等渠道建立立体式、全方位宣传矩阵，推出“宋大姨精打细算的老年生活”“宋大姨受难记”“不省心的亲家”等接地气情景短剧，举行“基本医保+威你保”集中宣传月和文艺汇演2场广场活动，全力提升群众医保政策知晓率。我局两部原创作品获得全国医保系统“医保好声音”宣传大赛三等奖。

（五）预防化解矛盾，强化行政权力监督制约。一是提升矛盾纠纷化解效能。建立信访及投诉举报分析研判制度，每月对全市医保领域风险隐患矛盾纠纷进行排查，编制分析报告，推动问题整治，着力化解矛盾纠纷。2024年我局信访件和12345工单及时受理率和按期办结率均能达到100%，医保咨询电话接听率始终保持在90%以上。二是深化政务公开工作。依法、全面、及时公开政务信息，推进重点领域信息公开、新闻发布、政策解读等工作，提高医保工作透明度，保障群众知情权。全年政府网站公开信息130余条、微信公众号等推文80余条。三是提升行政复议应诉能力。落实国家工作人员旁听庭审制度，组织现场或在线旁听庭审3次，30余人次参加。积极做好行政应诉工作，全面接受司法监督，全年被诉行政案件1起，主要负责人出庭应诉并积极发言。组织开展新修订的《行政复议法》专题讲座，提升行政复议应诉水平。四是加强权力监督制约。自觉接受人大依法监督和政协民主监督。2024年共主办人大代表建议3件、政协委员提案2件，均已按期办结，提案面复率、满意度均为100%。

（六）提升医保服务，持续优化法治营商环境。一是优化医保经办服务。深入推进“高效办成一件事”，国家局12项重点事项和省局21项重点事项全面落地实施，职工在职转退休医保待遇等6项实现“免申即享”，医保关系转移接续等4项实现“电话即办”，新生儿出生等6个事项“一件事集成办”。实施“基层服务质效提升行动”，创新打造20余个医保服务中心，构建起“政策宣传+经办服务+基础医疗体验”为一体的基层医保服务新模式。二是开展“医保助企”专项行动。从要素保障、服务赋能、优化营商环境等方面助力企业发展，组织相关企业召开政策解读及供需洽谈会，“一对一”指导相关企业做好研发新产品挂网等工作，持续优化医保领域营商环境。

二、2024年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）法治学习不够深入。随着法治建设不断深入，对医保干部职工业务能力、法律素养提出了新的更高要求，工作人员法律法规、政策方针等的学习储备不足，运用法律法规解决难点问题的能力不强。

（二）执法能力有待加强。随着医疗保障执法监管任务增加，且欺诈骗保手段更加隐蔽专业、技术含量更高，给基金监管工作带来新的挑战，也对执法人员提出更高要求，执法人员执法能力亟需加强。

三、2024年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的情况

（一）带头崇法学法，夯实法治建设基础。把学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，列入党组理论学习中心组学习计划，建立“第一议题”制度，持续跟进学习习近平总书记重要讲话重要论述，宪法、法律法规和党章党规党纪，认真落实国家工作人员学法用法制度，切实提高领导干部的法治思维、法治意识和依法行政能力。

（二）抓制度建设，提升法治水平。党组主要负责同志切实履行推进法治建设第一责任人职责，坚持法治建设与业务工作同部署、同推进、同落实。落实依法科学决策，完善和落实规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查制度；促进行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度有效落实，规范行政执法自由裁量权行使。

（三）紧盯主责主业，提升履职能力。健全医保制度体系，落实职工基本医疗保险省级统筹，完善基本医疗保险筹资和待遇调整机制，待遇保障水平稳步提升。优化医保经办服务，深入推进“高效办成一件事”，不断提升群众办事便捷度。提升医保服务信息化水平，二级以上定点医疗机构医保电子凭证全流程应用覆盖率95%以上，移动支付开通率超过85%。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

（一）突出学习贯彻习近平法治思想。继续把学习宣传和贯彻落实习近平法治思想作为市医保局2025年法治工作重点任务，列入局党组理论学习中心组学习、干部培训和党员学习的重要内容，更加自觉用习近平法治思想指导解决法治医保建设实际问题。认真落实领导干部学法清单制度，推动领导干部带头尊法学法守法用法。

（二）持续强化科学依法决策能力。依法制定行政规范性文件，严格履行合法性审核程序和备案制度，加大政策措施公平竞争审查力度。全面主动落实政务公开。围绕人民群众医保实际需求，持续深化“放管服”改革，不断优化医保领域法治营商环境。

（三）全面推进规范公正文明执法。落实行政执法“三项制度”，进一步规范执法程序，加大行政执法监督工作力度。加强医保基金监管，规范循环交叉检查、专项整治、日常监管和社会监督等常态化监管措施，严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全。切实抓好国家医保反欺诈大数据应用监管试点，加快推进试点模型建设及试运行，开展反欺诈大数据线索核查，提升基金监管效能。

（四）大力提升普法宣传成效。坚持“谁执法谁普法”，推进普法与依法治理有机融合，实现普法工作与业务工作的良性互动。积极开展宪法、民法典、国家安全、医保领域等方面法律法规学习宣传，创新普法宣传方式方法，打造医疗保障网络宣传矩阵，依托微信、微视频等新媒体新技术开展普法活动，以群众喜闻乐见的形式解读医保政策，不断增强群众的获得感。

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2025年1月6日

（此件公开发布）